AANVRAAGFORMULIER VOEDSELHULP                                  

Stichting Voedselbank 
Steunpunt Losser
Cliëntencommissie
Tel: 053-2030149

Gegevens aanvrager/ster:

Naam: 

Geboortedatum

Naam partner:  

Geboortedatum

Straat en huisnummer: 

     

Postcode en plaats:  

     

Telefoonnummer 

     

E-mailadres  

     

Kinderen  

Geboortedatum

 

Geboortedatum

 

Geboortedatum

 

Geboortedatum

Wat is de reden van uw aanvraag?

Moet er bij het verstrekken van voedsel rekening gehouden worden met ziektes of geloofsovertuiging, b.v. suikerziekte; Moslim? 
Zo ja, welke?

Hoe lang dient de ondersteuning vermoedelijk te duren?

Financiële gegevens 

Inkomsten

Uitgaven

Nettoloon/uitkering aanvrager/ster

Huur/netto hypotheek

Netto loon/uitkering partner

Gas/licht

Huurtoeslag

Water 

Zorgtoeslag

Ziektekostenverzekering

Kindgebonden budget

Overige verzekeringen

Alleenstaande oudertoeslag

Aflossing schulden:

 

Alimentatie

          d.m.v. schuldsanering

Bijzondere bijstand

           Overige schulden

Kostgeld kind(eren)

Telefoon/internet*

60,00

Andere inkomsten:

Autokosten**


 


 

Subtotaal  inkomsten (A)

Subtotaal uitgaven (B)

       
Netto besteedbaar inkomen per maand voor voedsel en kleding (A min B) is:  

*   Telefoon/internet - werkelijke kosten tot een maximum van € 60,-. 
** Autokosten - alleen indien de auto nodig is voor het werk of om medische redenen, € 0,19 per km

Heeft aanvrager/ster een BBR-regeling?   

Schuldsanering?   

Maakt aanvrager/ster gebruik van de WSNP-regeling? 

Zo ja, tot wanneer?

Gegevens aanvragende instantie b.v. stadsbank of maatschappelijk werk

Naam

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Contactpersoon

Telefoonnummer  

Emailadres


Ruimte voor eventuele verdere opmerkingen.
 

Privacy statement:
Stichting Voedselbank Losser respecteert de privacy van de door aanvrager verstrekte gegevens. 
De voedselbank geeft de vastgelegde gegevens niet ter beschikking of ter inzage van derden tenzij wettelijk daartoe verplicht. 
De gegevens worden uitsluitend gebruikt ten behoeve van en in overeenstemming met het realiseren van de doelstelling van de voedselbank.